Tương tác nghiêm trọng giữa Warfarin và thuốc kháng sinh.

Tương tác nghiêm trọng giữa Warfarin và thuốc kháng sinh.

Tương tác nghiêm trọng giữa Warfarin và thuốc kháng sinh. Theo các chuyên gia khuyến cáo Dược Lâm Sàng thì việc sử dụng Warfarin( Coumadin) đã tăng lên nhanh chóng trong những năm gần đây do tình trạng các bệnh phải sử dụng thuốc chống đông ngày càng tăng. Chính vì vậy mà tương tác giữa thuốc chống đông Warfarin với các thuốc sử dụng khác đang rất đáng được quan tâm. Đặc biệt là tương tác giữa Warfarin và các thuốc kháng sinh.  Thuốc kháng sinh cũng là 1 thuốc sử dụng gần như phổ biến nhất ở Việt Nam do tình trạng sử dụng kháng sinh đang quá lạm dụng Các bạn có thể tham khảo thêm tình trạng sử dụng kháng sinh hiện nay tại nước ta ở bài viết dưới đây Báo động với tình trạng kháng kháng sinh hiện nay Theo nghiên cứu hiện nay thì sử dụng thuốc kháng sinh kèm với Warfarin có thể gây tăng hiệu lực của Warfarin bằng cách ức chế hoạt lực của các vi khuẩn trí ở đường ruột sản sinh ra vitamin K. Cùng với đó thì sự ức chế chuyển hóa gan của Warfarin cũng là 1 cơ chế khác dẫn tới tăng nguy cơ chảy máu. Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân sử dụng Warfarin là:  Ciprofloxacin (Cipro), clarithromycin (Biaxin), erythromycin, metronidazole (Flagyl) and trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) Những thử nghiệm lâm sàng về tương tác này có rất nhiều kết quả khác nhau. Tuy nhiên thì có nhiều thử nghiệm đã cho thấy rằng hiệu lực của Warfarin bị ảnh hưởng dù là sự kết hợp liều nhỏ của Warfarin và kháng sinh.  Một nghiên cứu hồi cứu về bệnh nhân warfarin bị bệnh cấp tại Trung tâm Y tế U.S. Veteran's Affairs Medical đã tiết lộ một nguy cơ gia tăng và mức độ nghiêm trọng của chống đông máu quá mức sau bắt đầu sử dụng levofloxacin so với một tác nhân có kiểm soát là terazosin. Cụ thể, trung bình INR tăng 0,85 đã được quan sát thấy ở nhóm levofloxacin (n = 27), so với mức giảm trung bình 0,15 ở nhóm terazosin (n = 29). INR tăng quá cao đã được nhận thấy trong 33% bệnh nhân sử dụng levofloxacin so với 5% bệnh nhân sử dụng terazosin, và INR cao hơn 4 đã được nhận thấy trong 19% bệnh nhân levofloxacin so với 0% bệnh nhân terazosin (sau này không có ý nghĩa thống kê)  QUẢN LÝ: Do khả năng tương tác nghiêm trọng về mặt lâm sàng và thậm chí có thể dẫn tới tử vong, nên khi sử dụng cần phải giám sát chặt chẽ nếu sử dụng quinolone kháng sinh phối hợp điều trị với thuốc chống đông coumarin. Chỉ số INR nên được kiểm tra thường xuyên và liều lượng coumarin điều chỉnh cho phù, đặc biệt là sau khi bắt đầu hoặc ngừng thuốc quinolone ở những bệnh nhân được ổn định về chế độ thuốc chống đông máu của họ. Bệnh nhân cần được tư vấn để báo cáo kịp thời các dấu hiệu chảy máu đến bác sĩ của họ, bao gồm đau, sưng, đau đầu, chóng mặt, yếu, kéo dài chảy máu từ vết cắt, tăng dòng chảy kinh nguyệt, chảy máu âm đạo, chảy máu cam, chảy máu nướu răng từ đánh răng, chảy máu bất thường hoặc bầm tím , màu đỏ hoặc nâu nước tiểu, hoặc phân đỏ hoặc đen.  Và trong trường hợp không bắt buộc thì không nên sử dụng kháng sinh để phối hợp với Warfarin. Các liệu pháp thay thế kháng sinh luôn được khuyến cáo trong các trường hợp này. Cập nhật các tương tác thuốc nhanh nhất tại quầy thuốc
Tương tác thuốc Clopidogrel và các PPI( Omeprazole, Esomeprazole)

Tương tác thuốc Clopidogrel và các PPI( Omeprazole, Esomeprazole)

Chúng ta hãy cùng Quầy thuốc tìm hiểu tương tác thuốc nghiêm trọng giữa clopidogrel và các thuốc sử dụng trong điều trị loét dạ dày tá tràng là các PPI Plavix® (clopidogrel) là thuốc được kê rất phổ biến, là thuốc bán chạy thứ 2 trên thế giới năm 2010. Clopidogrel thường được chỉ định dùng lâu dài, với tác dụng ức chế tiểu cầu, phòng huyết khối ở bệnh nhân bị bệnh mạch bành, mạch máu ngoại vi, mạch máu não và để phòng nhồi máu cơ tim. Thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch Plavix(Clopidogrel). Clopidogrel là một tiền thuốc, được chuyển hóa qua con đường oxy hóa thành chất có hoạt tính, qua các CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, and CYP3A4/5; trong đó vai trò lớn nhất là CYP2C19 và CYP3A4. Cơ chế tương tác thuốc: nhóm PPI là cơ chất chuyển hóa của CYP2C19, do đó ức chế cạnh tranh với clopidorel,  có thể làm giảm nồng độ chất chuyển hóa hoạt tính của clopidogrel, dẫn đến giảm hiệu quả lâm sàng của thuốc và tăng nguy cơ có các biến cố tim mạch. So sánh tương tác thuốc giữa các chất trong nhóm PPI Ảnh hưởng về tương tác thuốc của clopidogrel không giống nhau với các thuốc trong cùng một nhóm dược lý. Ví dụ: ảnh hưởng của clopidogrel với cerivastatin khác với các statin khác, ảnh hưởng của clopidogrel lên các thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, esomeprazole khác với pantoprazole, rabeprazole) - Nếu BN cần dùng liệu pháp kháng acid, cân nhắc dùng loại không có (như ranitidine/famotidine) hoặc có hoạt tính ức chế yếu CYP2C19. - Nếu có thể tránh dùng đồng thời clopidogrel với các chất ức chế vừa và mạnh CYP2C19. + Tránh dùng đồng thời clopidogrel với omeprazole (kể các  uống cách nhau 12h vẫn gây ra tương tác thuốc) hoặc esomeprazole. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy dùng liều gấp đôi clopidogrel (tăng từ 75mg/ngày lên 150mg/ngày) có thể bù đắp lại lượng hao hụt do tương tác với esomeprazole. + Một nghiên cứu cho thấy tương tác giữa omeprazole và clopidogrel phụ thuộc liều: omeprazole không làm thay đổi hoạt tính ức chế tiểu cầu trong pha dùng liều tấn công ban đầu 600mg clopidogrel, chỉ đến khi pha dùng liều duy trì 75 mg ngày clopidogrel, tương tác mới xuất hiện. - Nếu việc dùng PPI là cần thiết, thì cân nhắc dùng loại ít ảnh hưởng lên hoạt tính ức chế tiểu cầu của clopidogrel. Thứ tự là: + omeprazole > esomeprazole > lansoprazole > dexlansoprazole (vivo) + omeprazole > pantoprazole (in vitro) + rabeprazole có khả năng ức chế CYP2C19 in vitro, nhưng thiếu dữ liệu nghiên cứu vivo so sánh với các PPI khác. - Các nghiên cứu về tương tác thuốc giữa lansoprazole, pantoprazole và rabeprazole chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu,  một số kết quả nghiên cứu không thống nhất. Việc dùng pantoprazole hoặc rabeprazole không ảnh hưởng dược động học và hoạt tính ức chế tiểu cầu của clopidogrel. - Trái ngược với khyến cáo trên, một số tác giả lại khuyến cáo dùng tiếp tục PPI, bất kể mức độ ức chế CYP2C19 thế nào, ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa, đang dùng clopidogrel bởi vì không có bằng chứng lâm sàng cho thấy sự khác nhau về sự cố tim mạch liên quan đến tương tác này. Tuy nhiên, tương tác này không thể bỏ qua ở những người CYP2C19 chuyển hóa chậm. Ở những người này, việc dừng PPI là cần thiết. Hiện tượng đa hình CYP2C19 Hiện tương đa hình gen CYP2C19 xuất hiện với tần suất khác nhau giữa các chủng tộc, cao nhất ở Nhật (15–22.5%), và Trung Quốc (13–20%). Gen CYP2C19 có 4 kiểu hình chính: siêu nhanh, nhanh, vừa và chậm. + Nhóm gen chuyển hóa siêu nhanh: 18% dân Thụy Điển, nhưng chỉ 4% dân Trung Quốc. + Hơn 50% dân số có gen chuyển hóa nhanh. + Nhóm gen chuyển hóa chậm chiếm 3-5% dân da trắng và 15-20% dân chân Á. Những bệnh nhân này đòi hỏi liều thấp hơn của các thuốc chuyển hóa bởi enzyme CYP2C19 như các thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole) và clopidogrel. Có dụng cụ giúp chẩn đoán kiểu hình gen CYP2C19 ra đời năm 2004, gọi là AmpliChip® CYP450, giúp phát hiện kiểu hình của gen CYP2D6 và CYP2C19. Mức độ ảnh hưởng của tương tác clopidogrel và PPI còn phụ thuộc vào kiểu gen CYP2C19 của từng bệnh nhân.  Kết luận: Clopidogrel là thuốc thường có tương tác thuốc trên lâm sàng nên cần chú ý phát hiện và quản lý tốt tương tác thuốc. + Tránh kê đơn omeprazole và esoprazole với clopidogrel. + Khả năng làm giảm tác dụng của clopidogrel do tương tác thuốc có thể tối thiểu hoá bằng cách dùng pantoprazole, dexlansoprazole, or rabeprazole, thay vì dùng omeprazole hay esoprazole. + Liều clopidogrel 150mg/ngày được khuyến cáo dùng để phòng nguy cơ huyết khối do đặt sten. Có thể tăng liều clopidogrel lên 150mg/ngày khi phối hợp clopidogrel với esomeprazole hoặc phải thay thế esomeprazole bằng ranitidine hoặc famotidine. + Có thể cân nhắc thay thế bằng liệu pháp kháng acid loại không có (như ranitidine/famotidine) hoặc có hoạt tính ức chế yếu CYP2C19. Tránh dùng cimetidine vì thuốc này có nguy cơ cao gây tương tác thuốc. + Mức độ ảnh hưởng của tương tác clopidogrel và PPI còn phụ thuộc vào kiểu gen CYP2C19 của từng bệnh nhân. Do đó, việc theo dõi bệnh nhân để cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân là cần thiết. 
Gọi Tư Vấn Miễn Phí Chat nhanh đặt hàng Chat FB